2019年，绍兴市入选国家医保基金监管信用体系建设试点城市，上虞区作为承担单位之一，高度重视，大胆探索、稳步推进定点零售药店信用监管试点。试点以来，共追回（拒付）医保基金850余万元，解除定点零售药店医保协议1家、暂停6家。8月31日-9月1日，全省医保基金监管“两试点一示范”暨定点药店信用监管建设现场推进会在上虞举行，上虞的试点经验得到充分肯定。

1. 全链条管理，打造“信用+”评价闭环

一是源头数据实时归集。依托上虞区企业信用信息云服务平台，实时导入30个部门及区内金融机构等单位企业信用信息；实时对刷卡结算、药品进销存数据进行归集和系统分析；升级医保定点零售药店全景视频监控系统，实现刷卡结算前后3分钟影像数据第三方上云存储。二是评分数据实时生成。在绍兴市智慧医保云服务平台设立医保定点药店专门模块，利用自动导入的各部门、金融机构归集数据，开展定点零售药店医保信用服务千分制评定，评分结果在绍兴、上虞二级平台上公开发布。三是修复数据实时上传。医保定点零售药店按照公布分值、协议管理和记分考核办法要求，通过对标对表、查漏补缺，针对性落实整改，及时对扣分项目进行修复。

2. 全领域联动，拓展“信用+”应用场景

一是医保内实行分级管理。根据信用评分划分ABCDE不同的信用等级，对定点药店按照基金拨付、监管方式、总额预算指标的确定等进行分类管理。评级高的在基金拨付额度、预算指标安排上给予优先考虑。二是部门间实施联合奖惩。遵循“客观评价、信息互通、结果互认、激励守信、惩戒失信”工作原则，探索出台基本医疗保险定点零售药店联合奖惩管理办法。三是金融上探索信用e贷。探索建立政银联动机制，医保与农行签订合作协议，基于医保资金结算数据和医保信用等级信息，推出药店信用e贷产品。

3. 全社会协同，夯实“信用+”监管基础

一是健全医保行业自律机制。巩固发展医保定点零售药店行业协会，新筹建成立上虞区医保定点医疗机构协会和上虞区医保医师（药师、护师）协会，在全市率先实现自律组织区域全覆盖。制定医保定点零售药店诚信自律公约；出台医疗机构“十个严禁”和医保医师“十不准”，规范医疗服务行为，建立自我约束工作机制，全面推进“信用医保”上虞品牌创建。二是健全专业机构参与机制。引入第三方力量对54家定点药店和8家民营医疗机构进行医保协议管理情况专项审计调查，首次组织对年度医保决算进行审计并适度公开。依托专业数据分析公司筛查异常就医问题。三是健全群防群治工作机制。发挥广大党员干部和公职人员的示范带头作用，与纪委联合出台坚决抵制欺诈骗保维护医保基金安全的“十不”行为规范；与政法委联合聘请专兼职网格员、平安志愿者担任医保社会监督员；制定出台打击欺诈骗保举报奖励办法，设立投诉举报专线电话，全力构建社会协同、公众参与的医保基金基层监管新模式。

                          来源：上虞区发改局