一、建设背景

建设之初，绍兴全市存在定点零售药店点多、面广、量大、管理难等突出问题，还面临着统建系统难、评价标准无、场景运用零等“关卡”。基于此，绍兴以定点零售药店为突破口，打造“1+3+1”医保基金监管信用体系，实现“信用引领、云上智治”。在信用中国建设重要窗口中，展示浙江医保信用最精彩板块，实现治理体系和治理能力的现代化。

二、构建“1+3+1”建设框架

（一）开发一套评价体系提升信用监管水平

按照长三角一体化的战略定位，遵循公正公平公开原则，打造指标统一、高度共享的基金监管信用评价指标体系，设计出“6+19+58”（6大类19子项58条）信用评价指标，包括信息采集、信用评价、信用修复和场景应用等内容。将全市定点零售药店医保信用评价分为A、B、C、D、E 五个等级，实行数字化动态管理。

（二）探索三大监管模式优化人力资源配置

一是探索“智慧医保+云上智治”监管模式。在定点药店统一安装视频探头，实现对药店全方位、可追溯的科技监管。监管数据上传至“绍兴市政务云”，实现数据安全可控、可扩展，助推医保领域数字化改革。二是探索“智慧医保+纪法协同”监管模式。与市纪委监委联合发文，率先建立欺诈骗保线索双向移送的工作机制，打造公职人员信用领头雁新模式。三是探索“智慧医保+枫桥经验”监管模式。结合“枫桥经验”，打造一支由辖区群众组成的监督员队伍，实现“横到边、纵到底、全覆盖、无死角”的网格化管理。

（三）联通一个应用平台形成资源合力共享

根据信用浙江“531X”工程进行配套建设，医保信用云综合平台和其他行业信用信息平台联通，将医保行业信用与社会面总体信用互通互融，将信用评价结果纳入信息共享平台。通过云端共享，形成不同部门间信息互通、结果互认、力量叠加的多场景运用，形成信用评价等级结果联合奖惩，在医保领域率先落实省委省政府信用浙江的决策部署。

三、信用场景应用

2021年4月，荣获浙江省“2020年度信用数字化改革应用全省十大示范案例”。信用场景应用主要有三大特色元素：一是场景应用领域“广”。绍兴医保在做好运用的同时，不断拓宽医保信用外部运用场景，主要有“医保信用+金融服务”、“医保信用＋便民服务”、“医保信用+政务事务”等方面。二是场景应用领域“实”。“医保信用+金融服务”利用定点药店信用评分与农业银行绍兴分行合作，开发 “药店e贷”项目产品，已完成对23家定点药店2271万元的信用贷款。三是场景应用领域“便”。“医保信用＋便民服务”实现向群众推送查询附近定点药店的信用等级，方便群众择优选点购药。

四、建设亮点

一是按照长三角一体化要求，建立起指标统一、高度共享的信用指标体系，并实际运用落地的创新城市；二是成为所有药店在同一云平台运行并自动生成信用等级的创新城市；三是成为医保部门和纪委监委协同监管、联合惩戒的“纪法协同”监管模式的创新城市；四是成为省内信用监管数据成功上云的创新城市。

五、建设成效

绍兴医保基金信用监管体系在推进全市医保工作上起到显著作用。一是助推医保领域数字化改革。对药店的进销存数据、销售行为实现24小时监管，交易数据上云保存。二是降低基金支出增长速度。信用监管系统上线后，全市定点零售药店2020年医保统筹基金支付金额增长率同比下降14个百分点，有效降低基金支出增长速度。三是优化监管执法力量配置。全市定点零售药店基金支出约占总基金13%左右，而监管精力却要耗费60%以上。通过信用监管，减少了对定点零售药店的监管人员及精力投入，集中力量对大型医疗机构进行重点监管。四是助力防疫复工精准高效。新冠疫情防控期间，利用信用监管系统，对定点零售药店所有医保药品的销售价格、销售行为实施监控。同时“药店e贷”产品，解决部分定点药店资金周转难等问题。五是清廉医保建设水平明显提升。信用监管系统的评分自动生成，信用监管工作全程数字化、标准化、智慧化，可以最大限度地减少人工环节的自由裁量权，缩减甚至杜绝滋生腐败的土壤。

六、获取成绩

2020年8月31日-9月1日，浙江省定点零售药店信用监管建设现场推进会在绍兴召开，浙江省医保局决定在全省推广绍兴模式。2021年4月23日，省发展改革委（省信用办）、省委宣传部开展的信用数字化改革应用场景观摩评选中，绍兴医保信用监管荣获“2020年度信用数字化改革应用全省十大示范案例”。2021年8月，在国家医保局组织的中期和验收试点评估中，绍兴定点零售药店医保基金监管信用体系考核结果为“优秀”。下一步，绍兴医保信用将聚焦提升医保数字化治理水平，持续完善信用建设。通过信用分级分类动态监管，倒逼医药机构提供均等化、优质化的医保服务，全力营造公平的医保服务营商环境，促进医保服务的公平与效率，为绍兴打造“共同富裕示范区”贡献医保力量。