| 您当前的位置: |
|
嵊州市医疗保障服务中心
发布日期：2025-04-10 15:32
信息来源：嵊州市医疗保障服务中心
浏览次数：
| 单位名称 | 嵊州市医疗保障服务中心 | 法定代表人 | 袁彩妃 |
| 住所 | 嵊州市鹿山街道长丰路100号 | ||
| 开办资金（万元） | 5 | 经费来源 | 财政全额补助 |
| 年初数（万元） | 5 | 期末数（万元） | 5 |
| 宗旨和业务范围 | 承担全市医疗保障业务管理和经办服务 | ||
| 统一社会信用代码 | 12330683MB1A192638 | 举办单位 | 嵊州市医疗保障局 |
| 开展业务情况 | |||
| 一、基本情况 | 2024年度，我单位在嵊州市医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动。 | ||
| 二、开展的主要工作及取得主要效益 | 1.多层次保障体系不断完善。不断深化因病致贫返贫防范长效机制，做实暖心无忧基金，2024年困难群众医疗费用综合保障率达90.80%，排名绍兴市第一，相关做法在浙江日报刊登。2.医保基金监管有力有效。参与黑龙江哈尔滨、江苏徐州国家飞检2次和省飞检2次（温州、杭州），2024年共计实地检查定点医药机构115家次，发违约书68份，行政处罚15家次，罚款117.78万元，共计追回费用（含罚款、自查自纠等）1621.32万元，处理医保医师8人，追缴参保人员843人，移送公安部门线索1件。3.自查自纠闭环系统试点落地见效。行业自律数智平台实现全市公立医疗机构和8家民营医疗机构覆盖，并在行业自律平台上开展自查自纠闭环系统试点,开发四个模块（任务、填报、评估、核验），在全省推广，并在全省定点医药机构安全体检综合巡查业务培训会上典型发言。4.基层医疗服务价格改革纵深推进。健全价格监测预警机制，为上级医保部门价格动态调整提供“哨点”信息。12月6日，在全省医药价格和招标采购业务培训班上作典型发言，省医保局党组副书记曹启峰来我市专题调研。《嵊州市有序推进基层医疗服务价格改革，着力提升群众看病就医获得感》入选2023年健康浙江行动省级样板。5.医保经办服务可感可及。实现医保“刷脸付”，嵊州市人民医院等18家定点医疗机构已上线“刷脸支付”。加强基层经办队伍建设，与人力社保、政务服务中心举办“人保杯”技能“大比武”；与农商银行签订战略合作协议，探索形成了“六个一”合作服务机制，打造集金融服务和医保服务功能一体的新型便民服务网点，目前共优化医银网点16个，每个网点可办医保业务。 | ||
| 三、存在的主要问题 | 1.医保基金面临形势严峻。2024年，职工医保基金赤字6599.19万元，居民医保赤字3425.14万元，两年合计赤字18174.43万元。从原因看，一是老龄化社会的冲击。这些人员不缴费，医疗需求又相对较高。二是个人账户比例不够合理。2024年，我市职工医保基金收入160908万元，统筹基金为83908万元，占比52.15%，个人账户为77000万元，占比47.85%。三是是市外就医高位增长趋势不减。2024年，职工医保市外基金报销24510.63万元，占总基金支出的31.04%。居民医保市外报销报销21269.07万元，占总基金支出的31.32%。四是医保报销待遇提高。近年来，上级医保部门陆续出台了多项惠民政策，包括：生育产假延长导致生育津贴支出增加、职工医保退休人员门诊起付线从400元下降到200元，累计净报销限额从原1000元提高到1200元……。这些政策都导致基金支出增加。五是医疗机构控费还有空间。虽开展了一定的控费措施，但是过度医疗还是一定程度地存在。医疗机构扩张趋势不减，基层医疗机构不断改建扩容，都促使医保基金支出增加。2.智能技术不断迭代升级，国家局、省局不断开发“欺诈骗保”模型，高压态势持续升级。随着全国统一的医保信息平台的构建，大数据、人工智能等技术手段不断在医保监管中应用，国家局通过大数据筛查能够快速锁定异常数据和可疑线索，使得检查更具针对性和靶向性。国家层面已构建多维度大数据筛查模型，例如高频住院筛查模型、药品超适应症筛查模型、药品追溯码筛查模型等，将全面推广智能监控“一张网”。在基层智能化监管面临多重挑战的同时，还面临欺诈骗保行为日趋隐蔽、作案手段迭代翻新的困境，与之相对应的是我市基金监管队伍力量薄弱，监管专业化能力与水平跟不上监管形势的变化。3.信息化建设不断推进，服务流程优化重构，服务标准不断提高。习近平总书记指出，要运用大数据促进保障和改善民生。医疗保障作为与人民群众息息相关的民生事业，尤其需要发挥信息化作用，不断提升医保便民服务均等化、普惠化、便捷化水平。人民群众对医疗保障的需求正在从“有没有”向“好不好”“优不优”转变，希望享有更加公平可及、便捷高效的医保服务，数智赋能医保经办是提升群众医保获得感的加速器，优化服务，就近办、网上办、无感办、快捷办已成为服务的“主旋律”，对我们的经办服务提出更高要求。 | ||
| 四、下一步打算 | 1.健全多层次医疗保障体系。推进《绍兴市医疗保障办法》和职工医保门诊保障工作顺利实施。完善和落实扩大门诊慢特病保障范围、大病保险、医疗救助和生育支持等政策，迭代“一地签约、全省共享”政策。2.深化因病致贫返贫防范长效机制。巩固和拓展“暖心无忧”基金，想方设法募集资金，协同财政部门，共同推进家庭型医疗保障改革试点，兜住困难人员健康保障底线。3.深入实施长期护理保险。严格把好失能评估入口关、护理服务规程关和审核监管结果关三道关口，确保重度失能人员“应享尽享”。4.加强基金运行风险防控。平稳做好2024年总额预算结算工作，科学制定2025年总额预算方案。继续开展季度医保基金运行分析，定期开展做好预警和约谈工作。5.迭代升级住院DRG点数法付费。落实省、绍兴市医保局DRG迭代升级要求，确保DRG分组方案2.0版及相关工作要求在我市平稳落地。6.深化价格招采综合改革。严格落实集采政策，提高协议执行率和货款按时结算率，鼓励连锁定点零售药店设立“惠民专柜”。7.赋能医药服务供给侧改革。强化定点协议管理，促进定点医药机构管理更规范、服务更优质。8.推进安全体检综合巡查走深走实。2025年完成15家定点医药机构安全体检综合巡查。9.迭代升级自查自纠闭环管理系统。迭代升级2.0版方案，深化本地行业自律平台建设，将自查自纠问题清单转化为规则上线运行。10.深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作。联合纪委、公安、卫健等部门，突出重点领域专项整治，扎实推进医保基金违法违规问题专项治理。11.医保单元建设再提升。积极探索“政务+金融”服务改革，实现医保高频事项在银行网点、社区服务中心就近办、便捷办。努力构建“16（农商银行支行）+42（社区）”“就近办”服务网络，形成“医保+政务+金融+社区”联动服务机制，打造家门口立体式的“15分钟医保服务圈”。12.数字赋能服务再提升。开展医保质控管理，探索DeepSeek等AI大模型赋能医保全业务途径，实现医保数据定向赋能。加快推广医保“刷脸付”，确保定点医疗机构全覆盖。规范电子处方流转，完善处方结算全流程可监管、可追溯。13.医保“五进”宣传再提升。打造“剡有医保”宣传服务品牌，以12393智能咨询服务平台、医保“码”上懂工具箱为依托。深化“医保五进五看五服务”活动，充分调动各类资源，常态化开展医保服务进村（社区）和重点企业。 | ||
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 无 | ||
| 相关资质认可 | 无 | ||
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 优胜窗口 | ||
| 接受捐赠以及使用情况 | 无 | ||
浙江网安备 33068302000392号
