行政复议申请书

（公民/法人或其他组织）

申请人：（姓名），性别：    ，出生年月：        ，身份证（其他有效证件）号码：               ，工作单位：           ，住址（联系地址）：             ，邮政编码：        ，电话：           。  

申请人：（姓名），性别：    ，出生年月：        ，身份证（其他有效证件）号码：               ，工作单位：           ，住址（联系地址）：             ，邮政编码：        ，电话：           。  

……

代表人：（姓名）、（姓名）。

【申请人： （法人或其他组织名称）   ，住所地（联系地址）：               ，邮政编码：           ，联系电话：             。法定代表人或主要负责人： （姓名） ，职务：          。】

委托代理人：（姓名），性别：    ，出生年月：        ，身份证（其他有效证件）号码：               ，工作单位：              ，住址（联系地址）：          ，邮政编码：        ，电话：            。

被申请人：     （名称）      。

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为），请求撤销/确认违法/责令履行等该具体行政行为。

事实和理由：申请人于     年  月  日通过     方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：

                                             。

【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行    法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。

事实和理由：申请人于     年  月  日通过     方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：

                                           。】

此致

（行政复议机关）     

附件：1.行政复议申请书副本   份

      2.申请人身份证明材料复印件

      3.其他有关材料    份

      4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或盖章）： 

  年 月 日

1.行政复议授权委托书（样本）.doc