一、指导思想

2023年是医保改革纵深推进的关键之年，也是推动医疗保障高质量发展的提升之年，我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十大和省第十五次党代会精神，深入推进“六个医保”建设，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，积极作为，务实创新，为坚定不移推进更高水平“五个嵊州”建设、奋力谱写现代化网络型山水城市建设新篇章的生动实践贡献医保力量。

二、主要指标：

1.全市户籍人口基本医疗保险参保率99%以上，“浙里医保·越惠保”参保率不低于70%；

2.符合条件的贫困人口资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%。

3.全市医保基金支出增幅不超过10%。

4.两定机构实地检查覆盖率100%。

5.国家谈判药品医疗机构配备率三级医院20%以上，争取达到40%。

6.全市医保电子凭证使用率40%以上，二级医院电子医保全流程支持率100%。

三、主要工作

（一）实施医保制度“惠民攻坚”行动，全力提升医保保障水平。

一是健全多层次医疗保障体系。做实全民医保，年度全市户籍人口基本医保参保率达99%以上。调整市外就医报销政策，取消特约医院和非特约医院的区分，参保人员按规定办理转院手续后，职工医保个人自理比例统一调整为10%。城乡居民医保统一调整为15%。推进商业补充医疗保险，参保达到70%以上，调整越惠保赔付比例，鼓励连续参保，并向二级及以上残疾适度倾斜，整体赔付率达93%以上。

二是构建因病致贫返贫防范长效机制。确保困难人员资助参保率、医疗救助政策落实率“两个100%”落实到位。健全梯次减负和保障兜底机制，协调民政等部门完善“1+X”政策体系，对家庭医疗费用负担较大的困难人员进行多途径化解。健全主动发现和精准识别机制，将困难人员、大额自负医疗费用患者纳入重点监测对象，依托“浙里贫病共济”数字化应用场景，发挥基层力量，通过主动上门调查等方式，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变。

三是强化“一老一小”健康保障。将退休职工医保门诊起付线由降低到200元。将高血压、糖尿病等12种常见慢性病在基层医疗机构的门诊报销比例提高10%，报销限额提高200元。有效签约服务对象的城乡居民医保门诊报销限额提高200元。将参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险支付范围，生育津贴享受条件调整为缴费满6个月，将分娩镇痛、早孕期胎儿结构超声筛查、胎儿系统彩色多普勒超声检查等诊疗项目纳入基本医保支付范围。新生儿在3个月内参保的，出生之日起即可享受医保待遇。

四是推行集中带量采购。依托“医价通”数字化应用场景，加强关键指标监测、开展通报督查；将集采工作与次年医保周转金定额与拨付相挂钩、与医保协议管理考核计分和考核金结算相挂钩、与医保基金监管分级检查相挂钩，确保集采政策落地见效。政府办各级各类医疗机构在省药械采购平台的药品采购率达到100%，结算率100%。

（二）实施医保改革“巩固深化”行动，全力提升医保治理水平

一是深化省医保系统“一地创新、全省共享”应用试点“医价通”集成监测应用建设。向上继续做好省、绍兴市医保局请示汇报，横向做好各部门数据汇聚与协同，完善医疗服务价格精细化监测、评估和预测等3个子场景应用，探索开展门诊按人头支付监测、死亡人员参保监测新的子场景建设，上线应用2.0版本。

二是深化医保支付方式改革。深化总额预算下住院按DRGs点数付费、门诊按人头支付与签约服务相结合改革，不断健全符合中医药特点的医保支付方式。实施总额预算差异化增长，建立“结余全额留用、超支合理分担”的门诊激励约束新机制，设立签约服务激励资金，开展门诊按人头支付与卫健部门家庭医生签约服务数据协同监测与考核，积极引导基层医疗机构服务模式转变。

三是深化医疗服务价格改革。积极落实中医医疗服务价格改革动态调整机制，总结推广基层医疗服务价格改革经验，为全省提升“嵊州经验”。

四是加强医共体统一大数据职能监控平台建设。组织开展医共体行业自律示范点建设，引导医共体健全自我管理责任体系，建立医共体统一的大数据智能监控平台，开展事前、事中的预警、拦截及定期的大数据分析。

（三）实施医保经办“提质增效”行动，全力提升经办服务水平

一是经办业务关口前移，设置医共体经办点。整合医共体医保办工作人员，中心派员进驻两家医共体，在医共体设置医共体经办点，把经办业务直接在医院解决，让群众更便捷。

二是继续打响“医路嵊风，保您心安”医保服务嵊州品牌。加强“掌办网办就近办”宣传引导，继续深化“医保专员”工作制度，积极推动医保部门和医疗机构、镇街、村社的深度融合，打通医保管理服务“最后一公里”。

三是夯实经办服务队伍。常态化组织中心和基层经办人员开展医保政策、业务操练、线上办事等培训，强化“提供线下服务、推广线上服务”理念，进一步提升基层经办队伍能力素质。

四是继续深化跨省异地就医结算“四式”优质服务。医保经办服务从传统的“面对面”变成掌上的“键对键”，实现服务全面精准对接，跑出医保“加速度”。

（四）实施基金安全“利剑护航”行动，全力提升基金监管水平

一是严厉打击欺诈骗保行为。持续强化打击欺诈骗保高压态势。全面施行医保日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管、和自律监管为主的“五位一体”医保基金监管机制，实现医药机构监督检查全覆盖。继续引入第三方专业信息大数据分析机构，突出重点领域专项整治，严厉打击欺诈骗保行为。开展集中宣传月活动，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。

二是推进县域医共体医保行业自律示范点建设。压实医共体的医保行业管理主体责任，健全医共体自我管理责任体系，发挥示范点的引领带动作用，推动全市医保行业健康有序发展，促进基金科学规范可持续运行。加强医保医师信用管理，建立 信用档案，确立信用管理评分细则及等级。

三是积极创新基金监管方式。继续深化九部门联动机制，完善医保基金支付第三方责任信息互通共享机制，健全部门协同办案，建立医保基金第三方责任案件的“事前预防、事中协作、事后追偿”的全流程监管模式。发挥社会监督员（行风监督员）的作用，增强公众对医保基金共同监管的责任意识，并结合国家举报线索处理平台，多举措做好对群众投诉举报情况的核查工作。强化基金总额预算管理和基金绩效管理，确保基金安全平稳运行。

四是提升依法行政处罚水平。学深学透用好浙医保发【2022】37号《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》文件精神，确保在今后的行政处罚裁量上，坚持处罚法定、程序正当原则，坚持公正、公开原则 ，坚持处罚与教育相结合原则，采取的措施和手段必要、适当，做到精准裁量。

（五）实施干部队伍“铸魂提能”行动，全力提升干部业务水平

一是强化党建统领。深入开展学习贯彻党的二十大精神系列活动，开展“越美医保”之“嵊里医保”品牌亮化行动，争创清廉模范机关。紧盯医保风险，推动信访问题动态清零，提升办案质量，提高满意率。

二是加强医保干部队伍建设。以覆盖全市15个乡镇街道的医保专员为基础，强化组织培养和实践锻炼，推进精准施训，推动“业务型”干部向“复合型”干部转变，“以条为主”向“条抓块统、条块结合”转变，“驻点办公”向“主动出击”转变，进一步增强基层医保精细化管理服务；着力提升干部能力素养，坚持正确选人用人导向，努力打造一支忠诚干净担当的高素质专业化的医保干部队伍。

三是加强廉政建设工作。全面加强从严治党。贯彻执行全面从严治党实施意见、责任清单，落实“五个必须，五个确保”，坚持治党从严、思想从严、执纪从严、治吏从严、作风从严、反腐从严。明确领导班子及其成员履行“一岗双责”，坚持“分级负责、一级抓一级”的原则，率先垂范，带头抓好党风廉政各项工作的落实。