马啸等委员:

你们提出的“关于加强部门联动,进一步完善医保监管机制的建议”提案(第 81 号)收悉,现答复如下:

医疗保障基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,我局一直以来高度重视医保监管工作。为维护医保基金安全,坚决打击欺诈骗保行为,我局多项并措切实做好监管工作:一是与北京大瑞思技术有限公司签订了购买技术服务的合同,充分发挥第三方机构数据分析和规则审核的特长和优势,为监管提供数据技术支撑;二是 2022 年实施数字化改革加强基金绩效综合管理,开展医疗服务价格综合监测“一地创新、全省共享”场景应用数字化改革试点项目,加强医保基金关键指标监测,继续提升医保基金使用绩效;三是加强基金监管制度建设,每年制定年度监管计划,实施飞行检查、交叉检查、双随机一公开检查等专项整治,2022年新出台《嵊州市医疗保障局医保监管会议制度》,对医保监管工作中遇到的重大、疑难案件进行集体讨论研究,提高医保监管质量。

为不断加大打击欺诈骗保力度,完善医保基金监管制度体系,调动基金监管各方力量,今年我局探索建立打击欺诈骗保部门联动机制,会同法院、检察院、公安局、司法局、人力社保局、卫健局、市场监管局、医保局和大数据中心等 9 个部门,于 2022年 6 月 14 日联合出台了《关于建立打击欺诈骗保部门联动机制工作方案》,整合九部门资源形成齐抓共管的监管合力,建立了有事共商、数据共享、违规共查、案件共办、案例共宣等五项联动长效机制。

1.建立专班例会制度

建立工作专班,由牵头单位召集各成员单位召开工作例会,分析研判基金监管形势,通报交流各部门的工作开展情况及发现的欺诈骗保线索,会商协作查处方案,分解落实具体工作任务。

2.建立数据共享机制

充分发挥大数据优势,建立部门间数据共享机制,法院、公安、司法、人社等部门将在外伤判决、打架斗殴、交通事故、人民调解、提供劳务、工伤事故等案件有关信息于每月 25 日通报医保部门共享,医保部门在医疗费用报销时根据共享信息做好数据比对工作,从源头上阻止欺诈骗保案件发生。

3.建立联合检查机制

加强部门协同检查,持续开展公安、司法、财政、卫健、市场监管、医保等 6 部门专项整治行动以及“双随机、一公开”联合检查行动,各部门根据各自职责范围对全市定点医药机构开展联合检查,共同查处医保违法违规行为。

4.建立协作办案机制

在打击欺诈骗保案件上各联动部门要做到联合查处、共同会商、成果共有,实现“一案多查”“一案多处”。各联动部门在履行各自职责过程中发现的欺诈骗保问题线索要及时报告专班,由专班组织相关部门进行研判会商,整合各部门资源,发挥各部门优势,形成合力打击欺诈骗保。

5.建立组团宣讲机制

加大打击欺诈骗保的宣传力度,联合各部门组成宣讲团,深入基层一线宣讲政策及骗保案例,播放动漫宣传片,发放宣传资料,提高群众对欺诈骗保个人“五不可”、定点医药机构“十严禁”的知晓率。

下一步,我局将通过上述五项协作机制,针对两定医药机构,重点开展打击“十严禁”违法违规行为;针对参保人员,重点开展打击“五不可”违法违规行为;针对第三方外伤、工伤、交通事故等监管盲区,及时提供共享数据、疑点信息和问题线索。通过打击一批违规行为、查处一批重点案件、曝光一批典型案件、树立一批先进典型,强化“不敢骗”的效应,构建“不能骗”的机制,营造“不想骗”的氛围,从源头上预防,从监管上精准发力,及时打击欺诈骗保各类现象。

感谢你们对我们工作的关心和支持,欢迎你们对我们的工作继续提出宝贵的建议和意见。

联系人:周艳 联系电话:83276811。

嵊州市医疗保障局

2022 年 6 月 17 日