2023年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕医疗保障工作，以建设法治医保为目标，以提高依法行政能力、完善行政决策机制、规范行政执法行为为重点，强化领导、狠抓落实，不断推进依法行政工作。现将主要工作情况汇报如下：

一、2023年度工作举措和成效

（一）树立法治理念，加强法治理论学习。把学习贯彻习近平总书记面依法治国新理念新思想新战略作为首要任务，将法治建设工作建设纳入我局年度总体工作计划并抓好落实，成立法治建设领导小组，安排部署法治政府建设工作。利用党组理论学习中心组、周一夜学、主题党日等平台，通过集中学习、观看警示教育片、实地参观等多种方式相结合，认真组织干部学习《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政处罚法》等相关法律法规，增强全体干部的法治意识。全年，局党组会议听取法治工作汇报2次；利用周一夜学，由分管领导、科室人员讲解医疗保障有关政策、法规共8次。

（二）规范行政执法，提升行政执法队伍建设。通过学深悟透法治建设的新论述新要求，切实提高广大党员干部责任意识和纪律意识。目前，我局持有执法证人数21人，持证率为100%，进一步健全完善行政执法全流程管理制度体系，严格落实行政执法公示制度，行政执法全过程的记录制度，重大执法决定的法制审核制度和行政执法内部监督工作制度。全面实行行政执法人员持证上岗，与法院共建“共享法庭”，配齐配好执法谈话室，配备终端调备，实现执法全过程留痕和可回溯管理。认真执行《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》，依法依规作出处理。2023年，从人大代表、政协委员、新闻媒体工作者中聘请共32位医保社会监督员(行风监督员)。

（三）健全制度机制，强化行政决策规范化。严格按照行政规范性文件制发流程，做好规范性文件立项、起草、公开征求意见、合法性审核、集体审议、发布与公开、备案等各个环节。2023年，认真做好《嵊州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022—2025年》（嵊政办〔2023〕46 号）规范性文件的起草工作。认真抓好法律顾问制度，进一步发挥政府法律顾问的决策咨询论证作用，聘请浙江大丰律师事务所马啸律师为我局法律顾问，法律顾问为我局开展法律咨询和提出法律意见20次。

（四）浓厚宣传氛围，确保医保基金安全。2023年4月，以基金监管集中宣传月为契机，针对不同群体，以“线上+线下”相结合的模式，多渠道、多模块、多条线精准开展宣传活动，张贴宣传海报1200份，发送宣传资料15000份，在大型商场、高速出口、便民中心等100余个公共场所投放宣传海报和视频，门户网站发布5篇，新媒体发布1篇，阅读点击量超13万人次；围绕“安全规范”的主题,发布《以案说法》公开曝光一批违法违规行为，以身边案例释法，以案为鉴震慑；联动市纪委监委，开展个人规范使用医保基金自查自纠活动，督促干部充分发挥表率作用，模范当好遵守医保政策规定的示范者、引领者，共计覆盖105个主管部门、普及近2万机关事业单位人员；认真制定基金监管年度计划，2023年全年共计追缴、拒付、处罚850.91万元，约谈22家，发《违约处理决定书》25份，办理行政案子16件（其中处罚13个），罚款70.3万元，处理医保医师5人，追缴参保人员136人，移送公安3个案件。

（五）狠抓工作落实，扎实推进政府信息公开工作。一年来，我局未发生一起违法案件，也未有行政复议和行政诉讼案件，没有出现群众举报、新闻媒体关注，造成严重社会影响的问题。严格落实政务信息公开的审查程序和责任，坚持“先审查、后公开”和“一事一审”原则，对需要公开的内容进行核实、校对，切实保障公民、法人和其他组织依法获取医保政务信息，对于行政处罚结果及时公示，及时发布医疗保障政策法规及解读，主动公开《安全规范使用基金、守好人民“看病钱”》等工作政策类信息72条，发布《2023年度嵊州市基本医疗保险基金运行基本情况》，提高医保工作透明度。全年共会办人大、政协建议和提案4件。

二、2023年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。深入学习贯彻党的二十大精神，把深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记关于法治政府建设的重要论述作为一项重要政治任务，把法治政府建设列入党组理论学习中心组内容。通过“三会一课”、主题党日活动和自主学习等方式，引导全体干部学深悟透习近平法治思想，深入学习领会《习近平法治思想学习纲要》《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国行政处罚法》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《浙江省医疗保障条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》等，建立我局常态化监管工作机制，切实提高全体干部依法行政的能力。

（二）严格落实依法行政制度建设。局主要负责同志带头将述法工作作为年度考核工作重要内容，督促班子成员严格履行法治政府建设责任。坚持把医保法治建设摆在医保工作全局的重要位置，将法治政府建设纳入年度工作要点。认真执行“三重一大”事项集体决策制度，建立科学、民主的决策程序，规范管理人、财、物，促进医保工作健康良性发展。全面落实行政执法三项制度要求，推进行政执法公示，做实行政执法全过程记录，完善重大执法决定法制审核，明确行政执法内部监督工作制度，推进严格规范公正文明执法。持续推进医保领域政务信息公开，以政务公开促落实、促规范、促服务。

（三）持续推进政府职能转变和营商环境建设

1.构建因病致贫返贫防范长效机制。出台《嵊州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022—2025年）》，健全主动发现、精准识别、梯次减负和保障兜底4方面机制，创新设立医保暖心无忧专项基金，困难人员的医疗费自负比例依然高于10%部分进行补充报销。实现暖心无忧基金“一站式”结算。自7月6日上线以来，已兑付费用219.11万元，补助73238人次。《嵊州市创新设立“医有剡助”暖心无忧基金，兜底化解困难群众医疗负担》得到副省长王文序、张雁云、绍兴胡敏副市长和潘市长批示，在全绍兴市推广。

2.开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理行动。该项工作被列为全省今年漠视侵害群众利益问题专项治理项目。我们瞄准思想上的“难点”，突出“全覆盖”治理； 瞄准价格上的“痛点”，突出“全项目”降价；瞄准机制上的“堵点”，突出“全过程”检查，专项治理取得初步成效，单颗常规种植总费用从平均约12000元降至6000余元 ，全市所有口腔种植医疗机构全流程价格调控响应率、集中带量采购参与率均达到100%。全市已完成（单颗）口腔常规种植3214牙位/颗，为市民节省了1400余万元。极大地减轻了参保群众就医换牙的经济负担。全市所有口腔种植医疗机构全流程价格调控响应率、集中带量采购参与率均达到100%。市委办专题刊登《医保局推动口腔种植提质降费切实提升群众“获得感”》。

3.提炼基层医疗服务价格改革“嵊州经验”。在群众就医负担不增加和医保基金支出安全可控的前提下，建立了“维护公益性、调动积极性、保障可持续性”的基层医疗机构运行新机制，基层医疗机构收入得到提高且结构更加合理，群众看病就医更加便捷，获得感和满意度大幅提升。改革项目被评为浙江省综合医改2022年度“十佳典型案例”，相关做法在今年全省医保工作上典型发言。相关做法得到张雁云副省长批示肯定。2023年6月，省医保局林仁方局长到我市开展调研，充分肯定我市基层医疗价格改革工作。2023年7月，《中国医疗保险》刊登《基层医疗服务价格改革的嵊州实践》。

4.传承新时代“民情日记”推动“增值式”医保服务。围绕习近平总书记对民情日记“访民舍、记民情，想民心、议民事，解民难、帮民富”的定义，秉持“医保服务也是营商环境、医保服务也是增值待遇、医保服务也是创新要素”理念，深入推进医保领域“放管服”改革，持续优化医保公共管理服务能力，通过医保经办服务“速度广度深度”全面提升。嵊州市“增值式”医保服务相关做法在浙江日报以及浙江医保中心公众号刊登，“15分钟医保服务圈”升级版在浙江政协同心苑公众号刊登。2023年，嵊州市上线4个点位“枫桥式”医保服务驿站，在27个点位设置经办自助机，设置2个医共体经办点，成为全绍兴市首个实现乡镇（街道）医保驿站全覆盖县市，实现医保服务“不出村”、“不出院”。

三、存在不足

我局虽然能严格按照市委市政府关于法治政府建设的总体部署和要求，全力推进法治政府建设，全局干部法治观念得到增强，依法行政能力有所提高，但是对照标准，依法行政能力仍然有待进一步提高。

主要问题：一是法治宣传方式有待创新。医疗保险政策涉及面广，本局在相关政策文件解读、法规条例宣传方面做得还不够充分，宣传手段还不够创新，内容载体还不够丰富，群众知晓度还有待进一步提高；二是依法行政能力需提升。机关干部运用法治思维和法治方式推动发展、化解矛盾、维护稳定的水平需提升；三是基金监管还存在短板弱项，省平台统一后，医保结算数据回流滞后，无论对于基金运行分析，还是基金监管都是大难题，在与部门联合执法的监管也存在紧密度不够的问题。四是法治工作专业人才偏少，目前拥有法律资格证书的干部只有1人，难以满足工作业务需求。

四、2024年度推进法治政府建设的主要安排

1.更好地保障人民群众基本医疗保障权益。稳慎推进职工医保门诊共济改革和我市政策性长期护理保险工作，做到平稳有序，不出负面舆情。多途径筹集暖心无忧基金，健全因病致贫返贫防范长效机制，提升困难群众医疗费用综合保障率。发挥医保支付杠杆作用，促进基层医疗卫生体系高质量发展。

2.更好地推进三医协同的医保改革。科学制定总额预算管理方案，以预算管理的政策刚性和严肃性，有效控制医疗费用高位增长，控制市外就医。迭代完善住院DRG支付方式改革，积极引导基层医疗机构服务模式转变。巩固深化基层医疗服务价格改革，为我省争取国家试点、完善医疗服务价格工作规程贡献“嵊州元素”。推进药品、医用耗材集采改革，推进开展中药饮片和中药配方颗粒阳光挂网采购工作。

3.更好地提供增值高效的公共服务。实施医保结算“互联网+”改革， 建立“患者在线就医、药品线下配送、医保线上支付”的就医新模式。加强“枫桥式”医保服务驿站运行管理，推行“医保到企”、“医保到家”。在全市定点医疗机构推广应用信用支付，促进医保就医结算更便捷。围绕省医疗保障领域推进政务服务增值式改革实施方案，积极争取“一地创新、全省共享”改革跑道。

4.更好地守护人民群众“救命钱”。全面实施“六位一体”医保基金监管机制，持续强化打击欺诈骗保高压态势，突出重点领域专项整治，严厉打击欺诈骗保行为。继续推进行业自律数智平台，构建“1+2+N”（一个平台、两个医共体、N家医疗机构）的事前、事中、事后全流程管理体系。深化九部门联动机制，会同公安、法院、卫健等部门建立反诈联盟，实行信息互通共享机制。继续开展医药领域“医保基金使用腐败问题”集中整治，畅通举报途径，排查问题线索，坚决打击不法行为。

5.更好地运用法治思维和法治方式开展工作。全面贯彻落实习近平法治思想，加强医疗保障法制宣传教育，强化法治教育培训，提升全局干部法律素养，提高依法行政能力。加强对法治建设组织领导，依法全面履行部门职能。加大重大行政决策集体决定，规范文件制定审核，严格落实权力清单、责任清单，定期召开专题会议研究部署法治建设问题，日常工作做到尊法学法守法用法，提高运用法治思维和法治方式履行政府职能的能力。